Sus recetas para avanzar hacia una sanidad con futuro, pasan por el reconocimiento de la complicada situación económica que vive España y de la necesidad de unas medicas de ajuste para reducir el déficit público que todavía pueden ampliarse; la incorporación de un debate sereno sobre lo que debe financiarse en la actual situación con el fiel situado en el balance coste-efectividad, lo que implicaría desfinanciar sin más problema los medicamentos no eficientes. Entienden, por que con esos mismos criterios, copagos y/o tasas podrían ampliarse a otros conceptos relacionados con la asistencia sanitaria que no tienen que ser necesariamente medicamentos. Siempre, advirtieron, salvaguardando la equidad y la garantía de acceso apara los pacientes más frágiles.
Los ponentes fueron:Juan José Toribio, presidente de la Fundación IESE, que dentro de su dilatada carrera ha desempeñado puestos como el de director ejecutivo del Fondo Monetario Internacional y director general de Política Financiera del Ministerio de Economía; Félix Lobo, catedrático de Economía de la Universidad Carlos III, director general de Farmacia del Ministerio de Sanidad entre 1983-1988, presidente de la Agencia Española de Seguridad Alimentaria 2005-2008, miembro del Consejo de Expertos en Política y Gestión del Medicamento de la Organización Mundial de la Salud y, en la actualidad, asimismo, vocal del Consejo Científico Asesor del IFC; y Lluis Triquel, socio director de Antares Consulting, médico, farmacéutico especialista en Farmacia Hospitalaria, diplomado en gestión PGD-IESE, que ha desarrollado entre otras actividades la dirección de varios hospitales de Cataluña o la Dirección de Sanidad del Gobierno de Andorra.
Yolanda Tellaeche, presidenta del Instituto de Formación Cofares, en calidad de moderadora, introdujo la mesa redonda, destacando la absoluta oportunidad del debate dos días después de que el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud hubiera acordado una serie de medidas en relación con la sostenibilidad económica del mismo. Tras subrayar lo complicado del momento y la necesidad de aportar ideas para consensuar una solución en la que, desde su punto de vista, tienen que estar necesariamente implicados los farmacéuticos como agentes de la cadena del medicamento, recordó que es el momento de tomar decisiones e implicarse si lo que se quiere es defender la esencia del modelo. Recordó que la remuneración por margen de los farmacéuticos se ha hundido tras la reducción del precio de los medicamentos en un 27% en los últimos cinco años, y que es necesario garantizar el papel activo de los farmacéuticos para la indicación de los medicamentos no financiados.
Juan José Toribio, inició su intervención parafraseando al hispanista británico Geral Brenan y su obra “El laberinto español”. Nos encontramos, señaló, con unas tasas de crecimiento negativas y una previsión de recesión para el presente año. La alta tasa de desempleo, por una parte, constituye uno de los mayores obstáculos para reactivar el consumo y, a su vez, nuestro sistema financiero no se encuentra en condiciones de aportar la liquidez necesaria para asumir el impuso inicial de nuevas inversiones. La ralentización de la economía aporta menores ingresos al Estado que tiene que recurrir al crédito exterior para financiar sus actividades. En este escenario en el que todo es causa de todo y consecuencia de lo anterior, nos encontramos en una “situación explosiva”, que sólo puede resolverse con un plan bien articulado. Desde su punto de vista los pasos dados por el Gobierno van en la buena dirección aunque serán necesarios más ajustes, puesto que la deuda pública española ha pasado del 36,1% del PIB en 2007 al 73% del PIB en 2011, con un gasto sanitario total que representa un 9,51% del PIB, del que el 7% corresponde a gasto sanitario público y el 2,51% a gasto sanitario privado. Para Toribio “no hay nada gratis”, ese es un concepto esencial y el sistema sanitario español “no es sostenible en su forma actual”. En su opinión es necesario, con serenidad y alejándonos de posiciones demagógicas, establecer tres reflexiones. La primera debe tratar de centrar qué son necesidades colectivas; en este sentido puso como ejemplo la alimentación como necesidad más básica e ineludible. La segunda reflexión -indicó-, tiene que abordar cómo satisfacer esas necesidades colectivas: con financiación pública, mixta o sólo privada. Y, finalmente, quién debe pagar esa financiación. ¿Todos los contribuyentes?, ¿los consumidores?, ¿una combinación de ambos? Y en este último caso ¿en qué proporción? y ¿en qué servicios?. Juan José Toribio considera que estas son las reflexiones que debe hacer la sociedad española para en función de lo que dispone, tener claro a dónde quiere llegar.
El catedrático Félix Lobo, felicitó en primer término al IFC por pensar en el largo plazo. Tras coincidir Toribio en subrayar las dificultades de la economía española, indicó que al estar integrados en la Unión Europea es necesario interactuar con la reglas de ese espacio económico común, pero que los problemas de los españoles los tenemos que resolver los propios españoles. En ese sentido advirtió que resultan ilusorias aquellas voces que abogan por dejar al margen la consolidación fiscal, puesto que el tamaño de la misma no lo permite y menos si pensamos en la proporción que afecta a las Comunidades Autónomas. A partir de ahí, añadió, cave preguntarse: ¿qué financiamos?, punto en el que indicó que el criterio debería ser la eficiencia, pero que en España tenemos muy abandonados los análisis coste-efectividad, entre ellos los correspondientes a los medicamentos. Seguidamente se refirió a ¿cómo financiamos?; es decir, con impuestos que aportan todos en proporción a sus ingresos o con tasas que sufragan exclusivamente los que hacen uso de los servicios. Desde su punto de vista los copagos tienen como finalidad moderar la demanda cuando es excesiva, pero ni son instrumentos recaudatorios ni deben afectar a la equidad.
Lobo reconoció que en nuestro país “ha tenido grandes alegrías a la hora de financiar servicios que son las causantes de las dificultades financieras que padecemos”. Seguidamente explicó en primera persona, que cuando formó parte del equipo redactor de la Ley General de Sanidad de 1986 ya tuvieron un especial cuidado para huir del concepto de medicamento gratuito e introducir la idea de financiación selectiva. Añadió que no tenía ninguna restricción mental con relación a la necesidad actual de desfinanciar algunos medicamentos, concretamente los que sean menos efectivos; aunque añadió que, por una parte será necesario extremar las precauciones para que no se de el “efecto sustitución”, y por otra, extremar las precauciones para no desproteger a los enfermos crónicos. También advirtió que, aunque él no era partidario en absoluto de esa opción, la desfinanciación de medicamentos, puede dar lugar a la reivindicación de las grandes superficies para que esos medicamentos salgan del canal farmacéutico.
Como conclusión de su intervención, precisó: “estamos en el momento de la verdad. Debe terminarse el guirigay sobre el copago sin argumentos. Es totalmente racional plantear la desfinanciación de algunos medicamentos, para salvaguardar lo esencial del sistema y la protección real de los más desfavorecidos”.
Lluis Triquel, se autodefinió como “un hombre que ha gestionado servicios sanitarios toda su vida” y, ha partir de ahí, reivindicó la necesidad de “repensar” en sistema de salud en función de variables tales como: la sostenibilidad económica, los cambios demográficos y epidemiológicos, las exigencias del paciente informado, la contribución de las tecnologías de la comunicación, las innovaciones terapéuticas o los cambios en los profesionales y en las profesiones sanitarias. Asimismo advirtió que estamos padeciendo un constante bombardeo de globos sonda desde los medios de comunicación que responden a intereses políticos, que se encuentran muy alejados de la alternativa razonable que sería la de un debate técnico basado en evidencias. También recordó que en los últimos años se han producido numerosos informes y dictámenes sobre la situación del Sistema Nacional de Salud, y que “ha llegado el momento de pasar a la acción. Probar y si nos equivocamos, corregir y volver a probar”.
En nuestro país -añadió-, somos expertos en medidas enfocadas a la oferta, sobre todo las relacionadas con precios y márgenes de los medicamentos (de 1996 a 2010 se han aprobado 27 medidas de contención del gasto farmacéutico en esa línea) y precisamente las tres tomadas en 2010 y 2011 que afectan a precios y márgenes han sido dramáticas para muchas compañías farmacéuticas y para la Farmacia. “Tenemos que repensar y partir de la idea de que las actuaciones aisladas tienen un escaso impacto en el conjunto del sistema”, dijo. Los enfermos crónicos -explicó-, son actualmente la parte más prevalente de la actividad asistencial, aunque no representan más allá del 10% del total de pacientes, que en hospitalizaciones generan el 50% de los ingresos y el 60% de las estancias, mientras que en atención primaria consumen el 40% de las visitas. Ya se dispone de datos para poder afirmar que la aplicación de un modelo de agudos a los pacientes crónicos genera un fracaso terapéutico. Puso algunos ejemplo de actuaciones que modifican esta situación: las Accountable Care Organizations (ACO) de los Estados Unidos, que constituyen un modelo de financiación sanitaria diferente, al incentivar la cooperación basada en adecuar recursos y mejorar resultados en salud, propician los servicios centrados en los pacientes y la cooperación entre profesionales; el Kaiser Permanente (KP), sistema integrado de seguros y servicios de salud en Oakland (California) con 8,9 millones de beneficiarios, segmenta a los enfermos crónicos en tres niveles (estructura piramidal en la que los más complejos y menos numerosos están en la cúspide) consiguiendo de esa manera una intervención proactiva: en el primer nivel 70-80% de los casos se ofrece atención primaria y se propicia la autogestión de la enfermedad; en el segundo nivel, pacientes crónicos de alto riego, 15% de los casos, se lleva a cabo una gestión de la enfermedad; finalmente, es sólo en el último nivel, pacientes crónicos de alta complejidad que representan el 5%, donde se lleva a cabo la gestión de cada caso. Un estudio de Chris y colegas, publicado en el Brithis Medical Journal (BMJ) demostró que el Servicios Nacional de Salud Británico (NHS) utiliza tres veces y media más camas de agudos que KP para atender las siguientes once patologías: ictus, fracturas de fémur, asma, insuficiencia cardiaca, infección urinaria y angina de pecho en mayores de 69 años; enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EFPC); prótesis primaria de cadera o de rodilla, infarto agudo de miocardio y bypass coronario.
La conclusión de Triquel es que hay que integrar medidas de gestión. Estimular el autocuidado de los paciente, algo que afecta a todos los profesionales sanitarios y clarificar si son necesarios más ingresos para financiar la sanidad antes de mejorar la eficiencia de los recursos de los que disponemos ahora. Desde esa perspectiva reclamó mejorar la planificación, renovar el modelo de atención, que los seguros sanitarios complementarios sean más efectivos y avanzar en el copago y desfinanciación no sólo de medicamentos, incorporando, añadió, alertas para proteger a los “pacientes frágiles” concepto más preciso sobre quiénes necesitan el apoyo de la comunidad más exacto que el de “pacientes crónicos” en sentido general.
Coloquio
El coloquio entre asistentes y ponentes resultó muy enriquecedor. Carlos González Bosch, presidente de Cofares, planteó que dado que los farmacéuticos tienen vinculado el 80% de sus emolumentos al gasto publico, si sólo las medidas de ajuste presupuestario serán suficientes para ajustar la economía o sino será necesario aplicar también algún tipo de estímulo al crecimiento. Félix Lobo respondió que la inversión necesaria para crecer no está en manos de los españoles por las limitaciones monetaristas europeas, y que necesitamos que desde Bruselas se nos conceda algo más de flexibilidad. También añadió que antes de que eso se produzca debemos demostrar ser creíbles y convencer a los demás de que somos capaces de ajustar nuestro déficit, “lo que equivale a apretarnos el cinturón”, concluyó. Por otra parte, Carmen Valdés, presidenta de SEMERGEN Madrid, denunció que los gestores del Sistema Nacional de Salud están poco profesionalizados, en términos generales. Mariano Avilés, presidente de la Asociación Española de Derecho Farmacéutico, se refirió a la corresponsabilidad social para asumir una situación muy complicada, y reiteró la necesidad de un pacto por la sanidad. Alexia Lario, presidenta de de ADEFARMA, indicó que en un escenario de desfinanciación de medicamentos, los médicos del sistema público deberían prescribir también en sus consultas medicamentos no financiados.
En la foto: Lluis Triquel, Juan José Toribio, Félix Lobo y Yolanda Tellaeche, antes de inciar la mesa fredonda.
